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組合員番号をご記入ください

所属先（学校名）をご記入ください（退職されている方は退職組合員と記入）

納品先を選択してください（※原則、現職の方は所属先納品。退職組合員は自宅配送を選択してください。）

所属先（学校） 自宅配送　※休職中の方はこちらをお選びください

配送先住所等をご記入ください（※自宅配送を希望された方は必ずご記入ください）郵便番号・住所・電話番号（配送時の連絡用）

Rack Pack（10,000円）申込数量

部活などでまとめ買いの場合はその他に詳細をご記入ください。なお、注文内容やお支払いに関して確認をさせていただく場合がございます。予めご了承ください。

選択してください 1個（10,000円） 2個（20,000円） 3個（30,000円） 4個（40,000円） 5個（50,000円） その他

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